Uygulama Esasları

ANKARA BAROSU AVUKATLARI YARDIMLAŞMA SANDIĞI YÖNETMELİĞİ 
HASTALIK YARDIMLARI VE FONU UYGULAMA ESASLARI

 

MADDE.1
KONU:
Hastalık Yardımları ve Fonu Uygulama Esaslarının konusu; Ankara Barosu Avukatları Yardımlaşma Sandığı üyeleri ile üye eşlerinin; TBB SYD Fonu yardımı kapsamı dışında kalan çeşitli sağlık giderleri ile geçici iş göremezlik hallerini işbu fon esaslarında belirlenen limit ve kurallar dahilinde güvence altına almak amacıyla ABAYS Yönetmeliğinin 19. maddesinde öngörülen yardımları gerçekleştirmek üzere bir fon oluşturulmasıdır. Bu fon ile; sandık üyesinin ve eşinin beden sağlığının bozulması sonucu gerekli görülen tanı ve tedavi uygulamaları için yaptığı harcamaların sandık olanakları ve uygulama esaslarında belirtilen koşullar ve limitler ölçüsünde güvence altına alınması amaçlanmıştır.

MADDE.2
KAVRAMLARIN AÇIKLANMASI:
Hastalık yardımları uygulama esaslarını içeren bu metinde geçen bazı kavramların anlamı:

a)HASTALIK: Sandık üyesi ve eşinin fonksiyonel dengesinde, tıbbi veya cerrahi müdahaleyi gerektirecek bir değişikliktir.

b)SAĞLIK KURULUŞLARI:Yatarak veya ayakta hasta tedavi etmek ve sağlık hizmeti sunmak amacıyla kurulmuş, Sağlık Bakanlığı’nca verilen gerekli ruhsatı haiz, kamu ya da özel sağlık kuruluşları ve bu kuruluşların yurt dışındaki benzeri kuruluşlardır. Yetkili merciler tarafından ruhsatlandırılmış olsa dahi; geleneksel, intagratif, holostik, sağlıklı yaşam, akupunktur, alternatif veya tamamlayıcı tıp uygulama işlevi gören sağlık kuruluşları bu kapsamda değerlendirilmez (GETAD).

c)YATARAK TEDAVİ: Hastalanan veya sakatlanan üye veya eşinin sağlık kuruluşunda tedavi olmak amacıyla en az 1 gece geçirmesi halidir.

d)AYAKTA TEDAVİ: Yatar hasta olarak kayıtlı bulunmayan üye veya eşinin sağlık kuruluşlarında veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılan tanı ve tedaviye yönelik işlemlerdir

e)MÜŞAVİR HEKİM VE KURULUŞ: ABAYS Hastalık Yardımları Fonundan yararlanan kişiye ödeme yapılabilmesi için yakınma, teşhis ve tedavi ile yapılan giderlerin olaya uyumu, yararlananın önceki yararlanma durumları ve öngörülen limitlerin aşılıp aşılmadığı gibi konularda kendisinden belli bir ücret karşılığı danışman olarak yararlanılacak hekim veya sağlık kuruluşudur.

f)KURUL: Fondan yararlanacakların ödeme isteklerinin müşavir hekim veya kuruluş görüşünü de alarak karşılanıp karşılanmamasına karar veren kurul olup, ABAYS Yürütme Kurulu üyelerinden oluşur.

g)TBB SYDF:Türkiye Barolar Birliği Başkanlığı nezdinde kurulmuş bulunan fonu,

h)SUT Tarifesi: SGK tarafından her yıl belirlenen paket ve tıbbi hizmet birim fiyatları.

ı)TTB-HUV/TDB Tarifesi: Her yıl TTB/TDB tarafından katsayıları belirlenen ve tıbbi hizmetlerin KDV hariç olarak fiyatlandırıldığı, tavsiye edilen ve güncellenen tıbbi işlem fiyat tarifesini, ifade eder.

i)LİMİTLER CETVELİ: Bu esasların eki olan ve yapılacak yardımların birim ve tavan limitlerini gösteren, her dönem güncellenen cetvel.

 

 

MADDE.3
SAĞLANAN TEMİNATLAR:
TBB SYDF tarafından hak sahibi olarak kabul edilen üye ve/veya eşinin, SYDF tarafından kısmen ya da tamamen yardım kapsamına alınmış bulunan her tür işlemlerinin giderleri, ABAYS hastalık yardımları açısından istisnadır ve bedelleri ödenmez.
ABAYS üyesi ve eşi için; aşağıda belirtilenler ile limitler cetvelinde gösterilip, istisnalardan sayılmayan işlemler hastalık yardımları kapsamındadır.

A)Hastanede Tedavi
a)AMELİYAT GİDERLERİ: İşbu fon esaslarının 4. maddesinde belirtilen teminat dışı haller arasında değerlendirilmeyen ve TBB SYDF tarafından karşılanmayan her türlü ameliyat için, işbu fon esasları kapsamında belirlenen yıllık üst limitler çerçevesinde, limitler cetvelinde belirlenen işlem birim limitleri dikkate alınarak, cerrahi bir müdahalenin gerektirdiği hallerde, hastalık başına, 9. ve 10. maddede yazılı Yardım Limitlerinde belirlenen yüzde ve limitler ile kurallar dahilinde ödeme yapılır. Ayrıca gece yatmayı gerektirmeyen küçük cerrahi müdahaleler ile alçı ve bunun gibi ortopedik işlemler de bu grupta değerlendirilir. Üyeye işbu yardımın yapılabilmesi için epikriz raporu aslı veya veren kurum tarafından onaylı fotokopisinin yardım talep formuna eklenmesi zorunludur.

b)TIBBİ MALZEME GİDERLERİ: Cerrahi müdahalenin gerektirdiği hallerde, bu müdahale sırasında oluşan tıbbi malzeme giderleri ile cerrahi sonrası gerekli görülen ortopedik destekleyiciler, 2 yılda bir olmak üzere, doktor raporuna dayandırılması, tedaviye ve rehabilitasyona yönelik olması kaydıyla hastalık başına 9. ve 10. maddede yazılı Yardım Limitleri’nde belirlenen yüzde ve limitler ile kurallar dahilinde, madde 3 kapsamında olmak kaydıyla ödenir.

c)TEDAVİ GİDERLERİ: Yatarak tedavi için gerekli görülen konsültasyon, doktor ücreti, kan ve kan plâzması dahil olmak üzere gerekli malzeme, oksijen, alçı, bandaj, sargı, pansuman vb. giderler, elektrokardiyografiler, röntgen, diagnostik laboratuvar testleri giderleri ve hasta ve bakım hizmeti giderleri başına belirli limit ve 5. maddede yazılı yüzde dahilinde madde 3 kapsamında olmak kaydıyla ödenir.

d)ODA VE YEMEK GİDERLERİ: Hastanede yatılan her tam gün için oda ve yemek giderleri günlük olarak karşılanır. Fonca karşılanacak toplam süre hastalık başına belirlenen limit ve 5. maddede yazılı yüzde ile 30 günü aşmamak üzere ve madde 3 kapsamında olmak kaydıyla ödenir.
e)YOĞUN BAKIM GİDERLERİ: Yoğun bakım ile ilgili giderler günlük olarak belli limit ve 5. maddede yazılı yüzde ile madde 3 kapsamında olmak kaydıyla karşılanır. 30 günü geçen süreler için ödeme yapılmaz.

f)REFAKATÇİ ÜCRETİ: Yatarak tedavi sırasında, madde 3 kapsamında olmak kaydıyla, refakatçinin oda yemek giderlerinin belli limit ve 5. maddede yazılı yüzde ile günlük olarak ödenmesidir. Bu süre 10 günü geçemez.

g) ACİL ULAŞIM: Acil tıbbi müdahalenin gerektiği durumlarda, kara ambulans ile gerçekleşmesi halinde sağlık kuruluşuna kadar olan nakil bedelidir.

B)Teşhis ve Ayakta Tedavi:
a)DOKTOR MUAYENE GİDERLERİ: Hastalık halinin ortaya çıkması durumunda; hastane veya özel muayenehanelerde Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış doktorca yapılacak muayene giderleri olup vizite başına 9. maddedeki belli limitler ve 5. maddede yazılı yüzde dahilinde ödenir.  Aynı hekimce gerçekleştirilen ve muayenenin parçası sayılıp tanı koymada yardımcı olan USG, DNE vb gibi tüm işlemler faturada belirtilmiş olsa dahi muayeneye ek olarak ödenmez. Aynı gün içinde, aynı konuda alınmış olan yalnız bir vizite bedeli ödenir. Yatan hastalar için ücretlendirilen mükerrer hasta muayenesi ve konsültasyonlar da aynı kural ve bedelle ödenir.

b)İLAÇ GİDERLERİ: Usulüne uygun düzenlenmiş reçete karşılığı olmak kaydıyla SGK tarafından SUT listesinde yer almadığı gerekçesiyle karşılanmayan ilaç bedelleri, danışman hekimin tıbbi bir zorunluluk gerekçesi ile uygun görüşü ve yürütme kurulu yetkisi dahilinde olmak üzere 9 ve 10 maddede yazılı limitler çerçevesinde üyeye ödenir. SUT’a göre ödenmeyecek ilaçlar listesine dahil ilaçlar ile, her ne surette olursa olsun gıda takviyeleri, destekleyici preparatlar, psikotrop ilaçlar, kilo aldırıcı ve kilo verdirici ilaç bedelleri ile Sağlık Bakanlığı’ndan alınmış ilaç ruhsatını haiz olmayan preparatların bedelleri ödenmez. SGK tarafından karşılanan reçete bedelleri için ödenen, %10-20 lik ilaç katkı payları, hak sahibine %100 oranında ödenir.

c)MRI VE BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ GİDERLERİ:  Hastalığın teşhis edilebilmesi için doktorun gerekli gördüğü Koroner anjiyografi amaçlı BT (BT, koroner anjiyo. Koroner patoloji olsa dahi), Tarama/araştırma halleri hariç olmak üzere; MRI ve bilgisayarlı tomografi giderleri olup, hastalık başına 9. ve 10 madde ile belirlenmiş limitler ve 5. maddede yazılı yüzde dahilinde üyeye ödenir. Her ne koşulda olursa olsun, hastanın aynı bölgesi için çekilmiş olan MRI ve bilgisayarlı tomografi giderleri yılda iki kereden fazla ödenmez. MRI ve bilgisayarlı tomografi giderlerinin ödenebilmesi için bu tetkiki isteyen doktorun tetkik istemi ile bu tetkike ilişkin sonuç raporunun fotokopisinin yardım talep formuna eklenmesi zorunludur. Yatarak tedavi kapsamında yapılan bu tür tetkiklerin bedelleri TBB SYDF kapsamı dahilinde olduğu takdirde 3. madde gereğince ödenmez.

d)PET-CT GİDERLERİ: SUT ilkeleri çerçevesinde gerçekleştirilmesi halinde 9. ve 10. maddede yazılı limit ve 5. maddede yazılı yüzdeler dahilinde madde 3 kapsamında “CT limitinden” olmak kaydıyla ödenir.

e)TAHLİL GİDERLERİ: Hastalığın teşhis edilebilmesi için doktor tarafından gerekli görülüp, istem belgesine bağlanan, başvuru şikayeti-teşhis ile uyumlu her türlü tetkik bedelleri hastalık başına ve 9 ve 10 maddede belirlenen limit ve 5. maddede yazılı yüzde ile ödenir. Ekli listede yer alan tetkikler, bir dönem içerisinde en fazla listede belirtilen sayı kadar ödenir. ABAYS sağlık yardım formunda tahlil isteyen doktorun tetkik istem ve gerekçesi ile onayının bulunması zorunludur. Aksi takdirde bu giderler üyeye ödenmez. Bu kapsamda; şikayet ve tanı ile uyumsuz olan tetkiklerin ödenmemesi esastır. Gerekmesi halinde tetkik sonuçlarına göre değerlendirilir.

f)DİŞ TEDAVİ GİDERLERİ: Diş tedavisi, diş eti hastalıklarının tedavisi, marazi mahiyet arz eden diş ve çenenin tıbbi ve cerrahi müdahalenin yapılması, diş çekimi teşhis amacı ile gerekli görülen diş ve çene radyografisi, diş çürüklerinin dolgu suretiyle tedavisi halleri ile diş eksikliği olması koşuluyla gerekli görülen  protez (metal, akrilik vs) cerrahi işlemleri kapsar. kapsar. Diş tedavilerinde polisaj ile yılda bir kezden fazla detertraj giderleri kapsam dışı olup, bedeli ödenmez. Üyelerin kapsam dışı olmayan diş tedavi bedelleri 9. ve 10. maddede belirlenmiş limit ve 5. maddede yazılı yüzde ile yapılır. Limitler üye ve eşi için ayrı ayrı kullanılmaz. Tedaviyi yapan diş hekimi tarafından sağlık yardım formuna üyenin diş haritasının, yapılan tedaviyi işaret edip açıklar şekilde eklenmesi zorunludur. Aksi takdirde bu giderler ödenmez. ABAYS yönetmeliğinin 8. maddesi gereği, sandık sağlık yardımlarından faydalandırılan Ankara Barosu stajyerlerinin diş protez tedavileri ile diş ve diş taşı temizliğine ilişkin giderleri ödenmez.

g)GÖZLÜK CAMI VE ÇERÇEVESİ: Hekim raporu ile belgelenmesi halinde işbu fon esaslarında öngörülen limit ve 5. maddede yazılı yüzde ile gözlük cam bedeli ödenir. Verilecek gözlük çerçevesi doktor raporu ile iki yılda bir kez olmak üzere 9. ve 10. maddede yazılı olan belli limit ve 5. maddede yazılı yüzde ile ödenir. Gözlük camı ödemesi her iki çerçeve için 4(Dört) adet ile sınırlıdır ve yılda bir defa ödenir. Her üye’ye 1 yakın 1 uzak gözlük çerçevesi verilir. Bu yardım ve limitleri üye ve eşi için ayrı ayrı kullanılmaz. ABAYS Yönetmeliğinin 8. maddesi gereği, sandık sağlık yardımlarından faydalandırılan Ankara Barosu stajyerlerinin gözlük camı ile gözlük çerçevesine ilişkin giderleri ödenmez. Hekim raporu ile dahi olsa; lens muayene, alıştırma ve her türlü giderleri bu kapsamda değerlendirilmez ve yardım kapsamı dışındadır.

h)İŞGÖRMEZLİK ÖDEMESİ : (TBB fon tedavi yardım kapsamı dışında olan uygulamalar için) İş görmezlik hali, üyenin hastalık ve kaza sebebiyle hekim tarafından düzenlenen bir defada verilen kesintisiz en az 10 gün süreli istirahat raporuna dayanarak çalışamaması halidir. Üyenin çalışamadığı sürenin belgede belirtilen 10 gün ve daha fazla olması halinde ilk günden tatil günleri de dahil her geçen gün için belli limit ile yapılan ödemedir. Bu süre 40 günü aşamaz. Gebelik sürecinde ve doğum öncesi-sonrası istirahat raporları ile avukat olmayan eşlerin istirahat raporları bu yardım kapsamında değildir.

ı)İŞİTME CİHAZI: İşitmenin ancak cihazla düzelebileceği hastane sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi halinde belli limit ve 5. maddede yazılı yüzde dahilinde ödenir. Beş yıl geçmedikçe ikinci bir cihaz bedeli ödenmez.
 

i)DOĞUM YARDIMI: Hamilelik süresince, doğum eylemi gerçekleşinceye dek yaptırılacak azami 5 adet tetkik, tahlil, muayene, giderleri 9. ve 10. maddede yazılı limit ve 5. maddede yazılı yüzdeler dahilinde doktor muayene usulü çerçevesinde değerlendirilerek ödenir. Gebelik sürecinde gerekli görülen yatarak tedaviler ile, gebelik sürecinde ortaya çıkıp takibi/tedavisi gerekli diğer bölüm hastalıklarına ait başvuruların her biri bu kapsamda değerlendirilir. Doğum eylemi gerçekleştiğinde normal, müdahaleli, sezaryen v.b gibi herhangi bir doğum gideri ile işlem sırasında gerçekleştirilen doğumla ilgili veya ilgisiz her türlü müdahale ayrıca karşılanmaz. Doğum eylemi gerçekleştiğinde doğum raporunun aslının tasdikli suretinin ibrazında üyeye “DOĞUM YARDIMI” ödenir. Üye ve eşinin her ikisinin de sandık üyesi olması halinde tek bir doğum yardımı ödenir.

j)SGK KATKI PAYI: Her sağlık tesisi başvurusunda SGK tarafından sağlık tesisinden sigortalı adına tahsil edilen sabit bedel olup yardım kapsamında değildir ve üyeye bu ödeme karşılığı yardım yapılmaz.

k) İLAVE ÜCRET(FARK ÜCRETİ):  SGK ile anlaşmalı özel sağlık tesislerinden hizmet alımlarında SGK tarafından belirlenen tavan kadar hastadan talep edilen ücrettir. ABAYS hak sahiplerinden tahsil edilmiş olan ilave ücretler, bu ücretin faturasının, GSS mevzuatına uygun olarak düzenlenmiş, SGK tarafından belirlenmiş tavanı aşmamış olması,(işlemlerden en az bir tanesinin tavanı aşmış olması hali hariç) üzerinde fark ücreti olduğu yazılı bulunması ve VUK gereğince fatura ve fatura yerine geçen belgeler ve Uygulama Esasları’nda belirtilen diğer evraklar ile belgelenmesi koşulları ile 9 ve 10. maddede yazılı limitler dahilinde % 100 oranında hak sahibine ödenir.

l)RAPORLU VE SÜREKLİ İLAÇ: SGK tarafından kapsam dışında tutularak karşılanmayan ve tıbben kullanımının gerekliliği SGK usullerine göre düzenlenmiş ilaç raporuna sahip ilaçlar, 9 ve 10. maddede yazılı limit ve 5. maddede yazılı yüzdeler dahilinde hak sahibine ödenir.

m) KRONİK HASTALIK/ZORUNLU TAKİP HALLERİ: En az 3 yıl kesintisiz üyeliği bulunan üyelere, “Madde 4 Kapsam Dışı Durumlar ve Teminatlar” bölümündeki sayılmayan durumlar için; Üyenin, medikal tedavi altında olup periyodik kontrolü gerekli ve tedavi olmazsa yaşam kalitesini bozacak kronik hastalık hallerinin takip ve tedavisi amacıyla yılda 2 (iki) kez ilgili uzman tarafından yapılacak kontrol ve tetkik işlemleri limitler dahilinde yardım kapsamındadır.

n) CHECK-UP VE HASTALIK RİSKİ TAŞIYAN DURUMLAR: 40 yaş üzeri, en az 3 yıl kesintisiz üyeliği bulunan üyelere, limitler cetvelinde belirtilen aralıklar ve tutarla periyodik check-up yardımı yapılır. Check-up işlemleri, var olan riskli durumun kontrolü amaçlı yapılan harcamalar için (anlaşmalı sağlık kuruluşunda olsa dahi) limitler cetvelinde belirtilen tutarda yardım yapılır. Bu işlemler için yardım, her dönem içinde belirtilen sayı kadar yapılır. Check-up sonrası oluşan şüphe nedeniyle yapılması gereken ileri tetkik ve işlemler, tedavi gerektiren hastalık hali tespit edilmesi koşuluyla yardım kapsamındadır. Bu tetkik ve işlemlerden herhangi birinin tıbben zorunlu görülmesi halinde dahi dönem içinde, limitler cetvelinde belirtilenden fazla yapılması durumunda herhangi bir yardım yapılmaz. 

Bu kapsamda yapılan işlemler sonrası; kanser ya da organ yetmezliği durumu tespit edilmesi halinde; dönem içi var olan test-işlem sayı sınırlaması ortadan kalkar.

o) ÖZELLİKLİ-DÖNEMSEL DURUMLAR: Pandemi gibi Kamu sağlığını ilgilendiren ve kontrolü Kamu yetki ve sorumluluğuna ait hallerde; Durumun özelliğine göre, olaya özel koşullarda yapılan yardımlardır. Covid 19 pandemisi sürecinde, durum ortadan kalkana kadar, Covid 19 pozitifliği nedeniyle tedavi olmuş, hastalığı nedeniyle karantina altına alınmış üyelerin, bu dönemleri sonrası ilgili hekim tarafından yapılacak kontrol ve tetkik işlemleri ile gerekmesi halinde tedavi uygulamaları bu kapsamda değerlendirilir ve Limitler cetvelinde belirtilen tutarla yardım yapılır. Temas, şüpheli temas sonrası ya da benzer şikayetler sonrası, olası hastalık araştırması nedeniyle yapılan işlemler bu kapsamda değerlendirilmez.

MADDE 4- KAPSAM DIŞI DURUMLAR  VE TEMİNATLAR: 
TBB SYDF tarafından hak sahibi olarak kabul edilen üye ve/veya eşinin, SYDF tarafından yardım kapsamına alınmış bulunan her tür işlemlerinin giderleri, ABAYS sağlık yardımları açısından istisnadır ve bedelleri ödenmez. Ayrıca;

1- Harp veya harp niteliğindeki hareket, ihtilâl, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç karışıklıklar,
2- Cürüm işlemek ve cürüme teşebbüs,
3- Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna kişinin kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

4- Pandemi halleri, zelzele, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması, seylap,
5- Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
6- Nükleer rizikolar,
7- Kişinin intihara teşebbüsü 

nedeniyle meydana gelecek hastalık veya yaralanma halleri,

8ÖZEL KAPSAM DIŞI DURUMLAR:


a) İşbu uygulama esaslarının 3.Maddesinin m, n ve o bentleri hariç olmak kaydıyla; Hastalık hali oluşmadan gerçekleştirilen her türlü tanıya, araştırmaya, önceden var olan bir riskin kontrolüne yönelik işlemler,


b) Psikiyatri ve psikolog muayeneleri ile her türlü psikiyatrik tedavi ve psikolog tedavileri,


c) İşbu uygulama esaslarının 3.Maddesinin m, n ve o bentleri hariç olmak kaydıyla; Tüm rutin kontrol ve check-up’lar, ileriye dönük hastalık oluşturabileceği düşünülen durumların kontrol işlemleri, kişinin beden sağlığı açısından tıbben zorunlu olmayan rekonstrüktif işlemler ile tıbben zorunlu olsa dahi tüm estetik ve plastik cerrahi işlemleri,


d) Tıbbi nedenle zaruri görülse dahi; her türlü tıbbi tahliye, kürtaj, kısırlaştırma, menopoz ve andropoz (bağlı rahatsızlıkların araştırma-tedavi işlemleri), suni döllenme, kısırlık (infertilite-sterilite) tanısı ve tedavileri, üremeye yardımcı yöntem araştırma-tetkik ve tedavileri, hipogonadizm ve anabolizan tedaviler, gebelik öncesi kontrol amaçlı tetkikler, gebelik halinde bebeğe ait 2-3-4 lü tarama hariç genetik araştırma testleri ve işlemleri, gebelik olmaması ya da düşükle sonuçlanmasının nedenine yönelik araştırmalar ve tedavileri,  varikosel tanı ve tedavi işlemleri, gebelik öncesi gebeliğe hazırlık amaçlı ön tetkik ve işlemler, HPV DNA ve Genotipleme testleri, kontraseptif yöntemler, sünnet,

 

e) Kontakt lensler, gözde kırma kusurunu düzeltmeye yönelik girişimler ile bunların kontrolleri, Hekim raporu ile dahi olsa; lens muayene, alıştırma ve her türlü giderleri yardım kapsamı dışındadır.  
 
f) Sigortalının tedavisi ile ilgili olsun olmasın özel hemşire masrafları, tıbbi nitelik taşımayan tüketim malzemeleri (örneğin bebek zıbını, terlik, deodorantlar vb. gibi) ile telefon vb. gibi ekstra giderler), haricen kullanılan, tabanlık, dizlik, bileklik, koltuk değneği, tekerlekli sandalye gibi destekleyiciler, malzemeler, diş gece plakları, tüm ortodontik tedaviler ile Kuduz ve Tetanoz ile yönetim kurulunca uygulanması özel olarak uygun görülenler dışındaki aşı bedelleri,


g) Allerji ve Şeker hastalığına münhasır olmak kaydıyla; ilk tanı aşamasındaki muayene ve tetkik giderleri hariç olmak üzere tüm tanı, tedavi işlemleri ile ilaç giderleri, insülin direnci araştırması, şeker ölçüm cihazları ve strip denilen bu cihaza ait ölçüm cihazları ile tedavi amaçlı kullanılan cihazlar


ğ) Alerjeni tespite yönelik her türlü testler ve tanı yöntemleri


h) Üyenin var olan hepatit hastalığı hali hariç, araştırmaya yönelik genetik-viroloji hepatit test ve tanı yöntemleri,

 

ı) Estetik olduğu kabul edilen cilde ve postüre ait patolojilere-lezyonlara yönelik muayene ve tedavi giderleri ile akne (sivilce), skar, ben (patoloji ile kanser tanısı alanlar hariç), siğil, nasır, varis ve başka bir hastalığa bağlı olsa dahi görünümü bozan her türlü cilt-tırnak lezyonu (selülit dahil), dermatitler, kepeklenme (sebore) saç-sakal dökülmesi (alopesia) vb. dahil araştırmalar, konsültasyonlar ile muayene ve tedavi giderleri,


i) Her türlü diyaliz gideri, 


j) Her ne sebeple olursa olsun diyetisyen giderleri,


k) Organ yetmezliği ve kanser hastaları hariç tüm vitamin testleri, iyot testi, Halsizlik, yorgunluk, isteksizlik, uykusuzluk gibi subjektif şikayetlere yönelik araştırmalar ile, Kilo almaya veya vermeye ya da metabolik sisteme yönelik her türlü ilaç, muayene, araştırma ve tedavi yöntemleri, 


l) Uyku testleri (polisamnografi),
 

m) SUT veya HUV listelerinden birinde bulunmayan tıbben zorunlu da olsa her türlü işlem, tanı, tedavi veya araştırma giderleri,

 

n) Hekim raporu ile de olsa BT Koroner Anjiyografiler,

 

o) Kanser durumları hariç; kadınlarda, hastalık halinin oluşması neticesi meme ve rahim ağzı patolojilerine yönelik (mamografi, USG, smear, kültür vs) erkeklerde prostat patolojilerine ait yapılan başvurular için dönem içinde iki defadan fazla yapılan muayene ve tetkik bedelleri,

 

ö) Hastalık, şikayet ve teşhis ile uyumlu olmayan uzman muayeneleri, tetkik ve işlemler,

 

p) İşbu uygulama esaslarının 3. Maddesinin m, n ve o bentleri hariç olmak kaydıyla; Var olan kronik hastalık/şikayetlerin aralıklı kontrol işlemleri, durumunu ve riskini tespite yönelik işlemler,

 

r) Sağlık Bakanlığı/yetkili merciler tarafından hasta muayene ve tedavi amaçlı ruhsatlandırılmış olsa dahi; Sağlıklı yaşam merkezleri, Alternatif Tıp, Tamamlayıcı Tıp, bütüncül/fonksiyonel/holistik Tıp,  Geleneksel tıp uygulama klinikleri/muayenehaneleri ile hastalık/şikayet ile ilgili olmayan uzmanlık dallarından alınan hizmetler,

 

s) Hangi amaçla olursa olsun, akupunktur tedavisi, botox ve PRP, sülük, hacamat, biyorezonans, ozon terapi gibi destekleyici tıbbi işlem ve malzemeleri

 

ş) TBB SYDF tarafından hak sahibi olarak kabul edilen üye ve/veya eşinin, SYDF tarafından yardım kapsamına alınmış bulunan her tür işlemlerinin giderleri, ABAYS sağlık yardımları açısından istisnadır ve bedelleri ödenmez.

 

t) TTB, TDB ve SUT hükümlerinde belirtilen süreler geçmeden aynı hekim tarafından gerçekleştirilen muayene ücretleri

 

u) Her ne surette olursa olsun gıda/mineral takviyeleri, destekleyici preparatlar, hastalık durumunda  tetkik ile tespit halleri hariç vitamin preparatları, psikotrop ilaçlar, kilo aldırıcı ve kilo verdirici ilaç bedelleri ile Sağlık Bakanlığı’ndan alınmış ilaç ruhsatını haiz olmayan preparatların bedelleri,

 

ü) Her ne suretle olursa olsun, İlgili hekim talebi olmadan, birey isteği ya da, paket halinde sunulan tetkik ve işlemler,

 

v) Sağlık hizmeti alınmış olsa dahi, Sağlık hizmetine ait olmayan faturalar ve hangi sağlık hizmetlerinin alındığını göstermeyen faturalar/belgeler ile yapılan talepler,

 

 istisnalardan olup, ödenmez.

MADDE. 5
GİDER ÖDEMELERİ:
Sağlık yardımından yararlanan üye; 
A)Ameliyat olması veya yatarak tedavi olması halinde gerekli ödemeyi bizzat yapar ve aşağıdaki yöntem dahilinde toplayacağı belgeler ile ABAYS’dan talepte bulunur. Üyeye işbu fon esaslarında belirlenmiş limit ve 5. maddede yazılı yüzde dahilinde ödeme yapılır. Limitler
, 10-20-30 yıl ve üzeri üyelik kıdemi nazara alınarak Yönetim Kurulunca belirlenir Teşhis ve tedavi halinde gerekli ödemeleri üye, ilgili kuruluşa yapar ve aşağıdaki yöntem dahilinde toplayacağı belgelerle ABAYS’a başvurarak belli limit ve 5. maddede yazılı yüzde dahilinde ödeme yapılmasını ister.
B)ABAYS, kendisine ulaşan ödeme isteklerini danışman hekimin veya kuruluşun görüşünü alarak, kurul kararı ve Yönetim Kurulu onayı ile çek, havale yoluyla ya da üyeye bizzat öder. Yapılacak ödeme konusunda üyenin itirazı halinde, tanı ve fon limiti gibi yönlerden verilecek müşavir hekim görüşü incelenip kurulun tetkiki sonrasında Yönetim Kurulunca kesin olarak karara bağlanır.
C)Genel Sağlık Sigortası (GSS) çerçevesinde, Sağlık Bakanlığı’na bağlı bir sağlık kuruluşu ya da SGK ile anlaşmalı bir özel sağlık kuruluşundan alınan sağlık hizmetinin, GSS mevzuatına uygun olarak faturalandırılmış ve SGK tavan miktarı aşılmamış olması halinde, işbu fatura bedeli ABAYS tarafından, 9. ve 10. madde ile belirlenmiş olan yıllık limiti dahilinde üyeye % 100 oranında ödenir.
GSS mevzuatına uygun olarak düzenlenmemiş ya da GSS çerçevesinde SGK ile anlaşmalı olmayan bir sağlık kuruluşundan alınan sağlık hizmetlerinin bedelleri üyeye; Her bir tıbbi işlem için SUT x 6 tavanı ve İş bu uygulama esaslarının eki olan limitler cetveli ile sınırlı olmak üzere, üyenin yıllık limiti esas alınarak % 80 oranında ödenir.

D)GİDER ÖDEMELERİ: Örneği ABAYS tarafından bastırılan sağlık yardımı talep formuna göre yapılır. Her bir olay için yardım talep formu, üye tarafından eksiksiz olarak doldurulur. Yardım talep formuna her bir olay için ilgili tüm reçeteler, yazar kasa fişi, doktor ve hastane raporları, hangi sağlık hizmetlerinin alınıp fiyatlandırıldığını gösteren faturalar (ya da faturada belirtilen işlemin detaylarının gösterildiği folyö),  VUK uyarınca fatura niteliğinde sayılan belgeler ve benzeri belgelerin eklenmesi ve en geç 120 gün içinde ABAYS’a teslimi zorunludur. Sağlık hizmeti alınmış olsa dahi; Sağlık hizmetinin belirtilmediği, alınan sağlık hizmetlerinin hangileri olduğunun anlaşılamadığı fatura ya da belgelere dayanılarak yapılan talepler halinde herhangi bir hastalık yardımı yapılmaz. SGK reçetesi ile temin edilen ilaçlar için ödenen katkı payları, reçetede yazılan ilaçların SGK tarafından ödemeye esas olan bedeli üzerinden fiş, fatura veya e-reçete dökümü ile belgelenmesi şartı ile %100 olarak ödenir. Gider bildirim formundaki eksikler tamamlanmadıkça üyeye ödeme yapılmaz. Üyenin ibraz ettiği belgelere dayalı olarak başkaca bir resmi ya da özel kuruluştan yardım veya ödeme alındığının tespiti halinde  üyeye yardım yapılmaz. Yardım yapıldıktan sonra bu durumun tespiti halinde ise üyeden bu yardımın iadesi talep edilir ve gereğinde ABAYS tarafından üyeye yapılacak her tür ödemeden mahsup yapılır.  ABAYS’a üç aidat tutarı kadar aidat ve faiz borcu bulunan üye veya hak sahibi, sağlık yardımlarından faydalanamaz. Yönetmeliğin 19. maddesinde yer alan hastalık yardımlarının limit ve yüzdeleri Yönetim Kurulunca ABAYS mali dönemi başında saptanır.

MADDE 6- FON YÖNETİMİ:
Ayrılacak fon: ABAYS hastalık yardımlarının yapılabilmesi ve geçici iş göremezlik ödemelerinin karşılanması için dönem içinde tahsil edilecek sosyal dayanışma fonundaki miktar, bu iş için fon hesabı açılarak bankaya yatırılır.

MADDE 7- FON KAYNAKLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ:
Fon hesabındaki para kurulca güvenilir yatırım olanakları araştırılıp menkul değerler alınarak veya vadeli hesaplar açtırılarak en iyi şekilde değerlendirilir ve kurulca bu yolda gerekli önlemler alınır.

MADDE 8-FON DENETİMİ:
Fon, ABAYS Yönetim ve Denetim Kurullarının sürekli denetimi altındadır.

MADDE 9- YARDIM LİMİTLERİ:
Yönetim Kurulu tavan limitlerinin belirlenmesinde kıdeme göre farklı düzenleme yapabilir. Keza yönetim Kurulu yukarıdaki düzenlemeleri 6 aylık dönemler içinde yapabilir. Yapılan bu düzenlemelerde açıklık olmayan durumda M.B.B.U.T, SGK SUT, HUV, TTB işlem tarifesi esasları uygulanır. Bir üyeye kıdem tavan limiti eşi de dahil olmak üzere yapılacak ödeme toplamı, bir yıl içinde sağlanacak yıllık teminatlar ve tavan limiti, yönetmeliğin 19. maddesinde yer alan hastalık yardımları limit ve yüzdeleri Yönetim Kurulu tarafından ABAYS mali dönemi başında saptanır. Yıl tabiri her yılın 01 Eylül gününden ertesi yılın 31 Ağustos günü mesai bitimine kadar olan süre anlamındadır. Madde 10' da yer alan yıllık teminatlar üye ve eş için bir kez uygulanır.
ABAYS’ın, Yürütme Kurulunun önerisi ve Yönetim Kurulu kararı ile özel ve resmi sağlık kuruluşlarından alınacak hizmetin şekli ve bedelleri ile ilgili olarak, özel ve ikili anlaşmalarda uygulayacağı işlem birim limitleri, hiçbir koşulda
SUTx6 dan yüksek olamaz. Doktor muayene hizmetleri bu kuralın dışında olup, azami HUV tarifesi uygulanabilir.

MADDE 10-ÜYE VE EŞİNİN YARARLANMA HAKKI:
Yıllık teminatlar dahilinde hastalık yardımlarından yararlanma hakkı üye ve eşine (eşin de ayrıca başvurarak asli üye olmaması halinde) yılda bir kez uygulanır. Üye ve eşi ayrı ayrı birbirinden bağımsız olarak ABAYS üyesi iseler her ikisi de ayrı ayrı limit ve teminat hakkına sahiptir. Üye’ye yapılacak ödeme, üyenin sağlık harcamasının fatura tarihindeki limit ve yüzdelere göre belirlenir.

MADDE 11-TUTULACAK KAYITLAR:
ABAYS tarafından her üye için bir sağlık dosyası tutulur. Bu dosyaya üyenin sağlık durumu ile ilgili tüm belge ve bilgiler aktarılır ve saklanır. Üyenin fondan yararlanmak için yaptığı başvuru, bu dosyanın yardımı ile değerlendirilir. Üyenin sağlık yardım talebi, süre ve limit gibi faktörlerin yanı sıra tıbbi uygunluk yönünden de bu dosyanın yardımı ile değerlendirilir. Üyenin sağlık dosyasında tutulan bilgi ve belgeler Baro ve ABAYS kurullarındaki ilgili ve görevliler dışında üçüncü kişiler ile paylaşılamaz.

MADDE 12-BAŞVURU SÜRESİ
Fondan yararlanma hakkına sahip olan üye harcamalarını, ödeme tarihinden itibaren 120 gün içinde ABAYS’a eksiksiz olarak ibraz etmek zorundadır. Üyeye yapılan ödeme üyenin, sağlık yardım talebinin konusu olan sağlık harcamasının fatura tarihi esas alınarak, fatura tarihine ilişkin dönemin yıllık limitinden düşülür.

MADDE 13-YÜRÜRLÜK:
Ankara Barosu Avukatları Yardımlaşma Sandığı Yönetmeliğinin 19. Maddesine işlerlik kazandırmak ve günün koşullarına uygun hizmet olanakları yaratmak amacıyla hazırlanan iş bu sağlık yardımları uygulama esasları, ayırım yapılmaksızın tüm ABAYS üyelerine uygulanmak üzere ABAYS Yönetim Kurulunca 25/02/2021 tarihinde kabul edilmiş ve 25/02/2021 gününden başlamak üzere değiştirilerek yürürlüğe girmiştir.

Bizi Takip Edin: